BM-2011-2-Pueschel

Malaria – auch eine rechtsmedizinische Diagnose
Klaus Püschel

Die weiterhin aktuelle Bedeutung der Malaria im Zusammenhang globaler Reiseaktivitäten (beruflich und touristisch) ist evident. – Man fragt sich allerdings verständlicherweise nach dem speziellen Bezug der Rechtsmedizin zu dieser Problematik, verbindet man mit dieser Disziplin doch eher die Untersuchungen gewaltsamer Todesfälle und nicht von “natürlichen” Infektionskrankheiten.

Letal verlaufende Malariainfektionen in Deutschland sind nicht selten Folge der zu spät einsetzenden Therapie auf dem Boden einer verzögerten Diagnosestellung. Eine trotz entsprechender Symptomatik und Vorgeschichte nicht unverzüglich eingeleitete Malariadiagnostik ist in medikollegialer Hinsicht als Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht zu werten (vgl.: Püschel et al. (1998) Malaria – immer wieder Todesfälle infolge verspäteter Diagnose. Deutsches Ärzteblatt 95 (43): 2697 – 2700). Somit fällt die Untersuchung des Verstorbenen in das Aufgabengebiet der Rechtsmedizin.

Bei der retrospektiven Analyse derartiger Fälle konstatiert man auf ärztlicher Seite meist folgende “unhappy trias”: Nicht daran denken – nicht daran glauben – nicht ernst nehmen. Jede grippeähnliche Symptomatik nach einem Tropenaufenthalt hat ohne Zeitverzögerung, als dringend abklärungsbedürftig bezüglich einer Malaria zu gelten. Ausnahmsweise muss die Malaria bei entsprechenden Krankheitssymptomen auch ohne Reiseanamnese differenzialdiagnostisch abgeklärt werden (z. B. sogenannte “Baggage-Malaria” bzw. “Airport-Malaria”). – Die im rechtsmedizinischen Obduktionsgut einer internationalen Metropole wie Hamburg (mit großem Hafen und Flughafen) gelegentlich anzutreffenden Malaria-Todesfälle ereignen sich zum Teil unter sehr ungewöhnlichen kasuistischen Rahmenbedingungen.

Falldarstellungen
Die nachfolgend dargestellten Fälle waren für uns einerseits besonders eindrücklich und Schlüsselerlebnis bezüglich der Klinik und Diagnostik bei Malaria bzw. besonders bedrückend und nachdenklich stimmend im Hinblick auf die juristischen Konsequenzen für die ärztlichen Kollegen.

Fall 1 (Hamburg)
Es handelte sich um einen 38 jährigen Mann. Er fuhr (wie wiederholt bereits zuvor) ohne Malaria-Prophylaxe für 2 Wochen nach Ghana, um dort zu heiraten. Gleich nach seiner Rückkehr aus Ghana setzten Abgeschlagenheitsgefühl, Übelkeit und “Schüttelkrämpfe” ein. 1-2 Wochen später kamen erhebliche Rückenschmerzen hinzu. Der insgesamt etwas indolente kräftige Mann konsultierte schließlich eine Notärztin. Diese verordnete ihm ein Muskelrelaxans.

Noch am selben Tag verstarb der Mann plötzlich während eines Besuchs bei Bekannten. Die Begleitumstände waren auffällig und verdächtig. Es hatte nämlich einen Streit mit einem heftigen Wortwechsel gegeben, bei dem es schließlich auch zu einer kleinen Rangelei kam. – Einerseits wegen dieser körperlichen Auseinandersetzung, andererseits auch wegen des vorangegangenen Notarzteinsatzes wurde von der Staatsanwaltschaft eine gerichtliche Sektion angeordnet. Fragestellung war, ob hier die Notärztin fahrlässig eine schwere Krankheit übersehen hatte oder ob der Mann im Rahmen der kleinen Schlägerei doch relevante Verletzungen davongetragen hatte.

Die Sektionsbefunde waren dann völlig überraschend. Als Todesursache wurde ein toxisches Herz-Kreislauf-Versagen beim Malaria tropica diagnostiziert. Für die Obduzenten waren die Sektionsbefunde besonders unerwartet, da ihnen die weitere Vorgeschichte mit dem Afrika-Aufenthalt zuvor überhaupt nicht bekannt gegeben worden war. Morphologisch sprangen ein massives Hirnödem (Hirngewicht 1.770 g), eine Hepatomegalie (2.740 g), Splenomegalie (905 g!!!) ins Auge. – Im Blutausstrich waren dann Trophozoiten sowie insbesondere reichlich Malariapigment im Hirngewebe sowie auch in Herzmuskulatur, Lunge, Leber, Nieren und Milz nachweisbar.

Juristische Konsequenzen gab es keine. Der in Verdacht geratene Bekannte war durch das Sektionsergebnis sofort entlastet (im Hinblick auf die Körperverletzung). Weitere Ermittlungen gegen die konsultierte Notärztin erfolgten nicht.

Fall 2 (München)
Der 42 jährige Mann verbrachte einen dreiwöchigen Urlaub in Kamerun. Von diesem Afrika-Aufenthalt kam er “erkältet” zurück. Eine Malaria-Prophylaxe hatte er vor Reiseantritt und unterwegs nicht durchgeführt. – Ein 8 Tage nach der Rückkehr wegen hohen Fiebers hinzugezogener Notarzt diagnostizierte eine “fieberhafte Bronchitis”. Der Patient hat den Notarzt direkt auf einen Malaria-Verdacht hin angesprochen. Der Mediziner schloss eine derartige Erkrankung mit dem Hinweis auf einen dann völlig anderen Fieberverlauf aus. Auch bei erneutem Anruf wegen weiterer Verschlechterung des Zustandes beruhigte er den Patienten. Von drei weiteren (!) in den Folgetagen wegen ständiger Beschwerdezunahme konsultierten Notärzten wurde ein Malaria-Verdacht ebenfalls mit dem Hinweis auf einen a-typischen Fieberlauf zurückgewiesen. – Schließlich wurde erst nach drei weiteren Tagen durch eine fünfte Notärztin eine Krankenhauseinweisung veranlasst. Ihre Verdachtsdiagnose lautete “Hepatitis bzw. Malaria”. Schon kurz nach Krankenhauseinweisung fiel der Erkrankte in ein Koma und verstarb wenige Stunden später an den zerebralen Komplikationen einer schweren Malaria tropica.

Die gerichtliche Sektion ergab folgende Befunde: ausgeprägtes Hirnödem (1.690 g), mittelgradig ausgeprägte Splenomegalie (320 g). Histologische Untersuchungen führten zum Nachweis von Malaria-Pigment in zahlreichen inneren Organen.

Die juristischen Konsequenzen für die verschiedenen Notärzte waren in diesem Fall sehr einschneidend: Es wurde ein Strafverfahren gegen die behandelnden Ärzte eingeleitet: Die vier Notärzte, die die Malaria nicht erkannt und zudem den ausdrücklich geäußerten Verdacht auf eine Malaria zurückgewiesen hatten, wurden zu erheblichen Geldstrafen verurteilt. Von entscheidender Bedeutung für den Prozessverlauf erwies sich die Frage nach dem Stadium der Erkrankung bei Konsultation des Arztes sowie nach der Prognose bei Malaria: Diese verschlechtert sich erheblich, sobald eine cerebrale Symptomatik auftritt, sodass dann auch bei regelrechter Therapie mit einem tödlichen Verlauf zu rechnen ist. In einem ausführlichen Gutachten von tropenmedizinischer Seite wurde für den vorliegenden Fall dargelegt, dass eine Therapie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit lebensrettend ist, solange es noch nicht zum intracerebralen Plasmodienbefall gekommen ist.

Fazit
Das rechtzeitige “Darandenken” ist der wichtigste und für den Patienten in der Regel lebensrettende Schritt für die Malaria-Therapie.

Die hier dargestellten – zugegebenermaßen sehr außergewöhnlichen – Kasuistiken zeigen, dass die Malaria tropica einen sehr dynamischen Verlauf nehmen kann, speziell bei cerebralem Befall. U.U. ergibt sich hierbei das Bild eines (scheinbar) plötzlichen Todes. Dies könnte sogar dazu führen, dass eine tödlich verlaufende Malaria tropica gar nicht als solche erkannt wird, wenn nämlich nach der äußeren Leichenschau ein natürlicher Tod bescheinigt wird und weitere Untersuchungen (insbesondere eine Sektion) unterbleiben. – Andererseits besteht die latente Gefahr ärztlicher Fehldiagnosen (im Sinne von “Erkältung”, “Grippe”, “banaler Infekt”), wenn nämlich der behandelnde Arzt bzw. der Notarzt die Verdachtsdiagnose Malaria (u. U. trotz bekanntem Aufenthalt des Patienten in den Tropen) differentialdiagnostisch nicht konsequent abklärt. Dabei setzt er sich dann der Gefahr einer potentiellen Ermittlung/Anklage wegen fahrlässiger Tötung aus: So geschehen im 2. Fall, bei dem gleich mehrere Ärzte die besten Heilungschancen für ihren Patienten eindeutig fehlerhaft vergaben.

Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Klaus Püschel
Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf
Direktor des Institut für Rechtsmedizin
Butenfeld 34
D-22529 Hamburg
Richert(at)uke.de

Literatur (ausgewählte forensisch-medizinische Literatur)

1. Albert S., Schröter A., Bratzke H., Brade V. (1995) “Postmortale Diagnose einer Malaria tropica”;  Dtsch. Med. Wschr. 120: 18 – 22.
2. Alunni-perret V., Vandenbos F., Kechkekian A., Marty P., Legros F., Michiels J.F., Cardot-Leccia N., Fortineau N., Durant J., Quatrehomme G. (2010) “Fatal Cerebral Malaria Diagnosed After Death in a French Patient”; Am J Forensic Med Pathol 31: 269-272.

3. Lockemann U., Püschel K., Hildebrand E., Schröter A., Bratzke H., Correns A., Strauch H., Geserick G., Eisenmenger W. (1994) “Rechtsmedizinische Aspekte von Malaria-Todesfällen”; Münch.Med.Wschr.136: 30 – 34.

4. Naeve W. (1971)  “Zum histologischen Nachweis einer akuten Malaria tropica an fäulnisveränderten Organen”; Z. Rechtsmedizin 69: 210-216.

5. Peoc`h, M. Y.M.D, Gyure A., Morrison A. L. (2000) “Postmortem Diagnosis of Cerebral MalariaAm J Forensic Med Pathol 21: 366-369.

6. Püschel K., Lockemann U., Dietrich M. (1998) “Malaria-Immer wieder Todesfälle infolge verspäteter Diagnose”; Deutsches Ärzteblatt 95: 2697-2700.

7. Rauch E., Tutsch-Bauer E., Penning R. (1999) “Malaria tropica – auch ein rechsmedizinisches Problem?”; RECHTSMEDIZIN 10: 1-6

8. Siveke J., Caselitz J., Püschel K. (2001) “Morphologie und Verlauf der fatalen Malaria tropica”; RECHTSMEDIZIN 11: 82-88.

9. Tsokos M., Püschel K. (1999) “Infektionskrankheiten in der rechtsmedizinischen Obduktions- und Begutachtungspraxis”; Beck, Eikmann, Tilkes (Hrsg) Hygiene in Krankenhaus und Praxis, S 1 – 33.

10. Yapo Ette H., Koffi K., Botti K., Jouvet A., Effi B., Honde M. (2002) “Sudden Death Caused by Parasites Postmortem Cerebral Malaria Discoveries in the African Endemic Zone”; Am J Forensic Med Pathol 23: 202-207.