KM-2012-6-Raab

Kosmet Med 2012 (6): 226 – 237

Psoriasis vulgaris Update 2012 (Teil 2): Therapie

WOLFGANG RAAB

SCHLÜSSELWÖRTER: Kortikosteroide, Vitamin D-Analoga, Phototherapie, PUVA, Methotrexat, Zyklosporin, Biologika. Psoriatische Plaques, Psoriasis arthropathica, Nagelpsoriasis

ZUSAMMENFASSUNG:
Generell wird bei jeder Form der chronischen Plaque-Psoriasis eine Basisbehandlung empfohlen, bestehend aus Hautpflege, psychozialer Therapie und Klimatherapie. Je nach dem Stadium bzw. der Ausdehnung der Erkrankung werden lokale oder systemische Behandlungen verordnet. Das Behandlungsziel bei jeder  Schuppenflechte ist eine Verminderung des PASI um 75 % innerhalb von 3-4 Monaten. Wird dies nicht erreicht, muss die Behandlung angepasst werden, bei systemischen Therapien durch Dosissteigerung, durch Verkürzung der Intervalle, durch Änderung des Medikamentes oder durch die zusätzliche Gabe eines weiteren Antipsoriatikums.

Leichte Psoriasis: Psoriatische Plaques von geringer Ausdehnung (weniger als 10 % der Körperoberfläche befallen, PASI höchstens 10) sind die Domäne der Lokaltherapie, die heute ohne färbende oder unangenehm riechende Substanzen auskommt. Nach Ablösung der Schuppen mit Salicylsäure oder Harnstoff werden Vitamin D-Analoga appliziert, bei stärkerer Entzündung zusammen mit Kortikosteroiden. Retinoide müssen auf Grund ihrer unerwünschten Wirkungen als Lokaltherapeutika zweiter Wahl angesehen werden. Dithranol und Teer sind wegen ihrer unangenehmen Eigenschaften heute praktisch verlassen.

Mittelschwere und schwere Psoriasis: Die Säulen der lokalen Psoriasisbehandlung sind die Photo- und Photochemotherapie, doch die noch nach Jahren oder Jahrzehnten mögliche Entstehung von Karzinomen, über die der Patient informiert werden muss, beeinträchtigt ihre Anwendbarkeit. Eine ausgedehnte Psoriasis en plaques, eine Psoriasis arthropathica, eine exanthematische und eine pustulöse Psoriasis müssen auf jeden Fall einer systemischen Behandlung unterzogen werden. Zyklosporin in möglichst geringer Dosierung ist das Mittel der ersten Wahl, in schweren Fällen werden Zyklosporin und Methotrexat kombiniert. Systemische Retinoide eventuell zusammen mit PUVA sind oft sehr erfolgreich, haben aber den Nachteil häufiger unerwünschter Wirkungen. Insbesondere die Teratogenität schränkt die Anwendbarkeit systemischer Retinoide stark ein. Alle systemischen Therapien sollten von Lokalbehandlungen begleitet sein.

Biologika: Mit der Entwicklung der Biologika erfuhr die gesamte Psoriasis-Behandlung eine Neubewertung. Besteht die Notwendigkeit einer systemischen Therapie, sollte bei Unwirksamkeit anderer systemischer Maßnahmen die Anwendung eines Biologikums überlegt werden. Nicht vergessen werden darf, daß Biologika auch die Entstehung von Komorbiditäten bremsen. Bei einer Psoriasis ungium sollte mit dem Einsatz von Biologika nicht zugewartet werden, da rasch irreversible Nagelschäden eintreten. Welches Biologikum in welchen Zyklen über wie viele Wochen gegeben werden soll, hängt im Einzelfall von den Möglichkeiten und Erfahrungen des Arztes und dem Zustand bzw. dem Ansprechen des Patienten ab. Dem Psoriatiker bringen die Biologika fast immer einen raschen  Wirkungseintritt bei meist einfacher und nur wenig belastender Therapie. Regelmäßige Kontrollen sind aber unabdingbar. Eine zusätzliche Lokalbehandlung verbessert die Ergebnisse.

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